BỆNH ÁN KHOA NHIỄM
I. Hành chính:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ Q; giới tính: nữ; tuổi: 5 tuổi
Ngày vào viện: 30/08/2011
Địa chỉ: khu phố I, phường 4, Thị Xã, Tây Ninh.
Lý do vào viện: Sốt – chảy máu mũi vào ngày thứ 5 của bệnh.
II. Bệnh sử:
Mẹ bé kể: Khoảng 7 ngày trước khi nhập viện, gia đình có đưa bé lên xã Mỏ Công ở Tân Biên chơi, sau khi về nhà 2 ngày bé đột nhiên bị sốt cao liên tục, có tự mua thuốc hạ sốt uống, sau đó sốt có giảm, nhưng vẫn bị tái đi tái lại nhiều lần trong ngày. Mỗi lần lên cơn sốt kéo dài khoảng 3 – 4 giờ, và bé thường bị tái sốt 2 – 3 lần trong ngày không theo thời gian nhất định, khi sốt cao bé không bị lanh run, thường kèm theo đau đầu, mệt mõi, bỏ ăn, sốt giảm bé bớt đau đầu, ăn uống trở lại bình thường. Bé không ho, không sổ mũi, không tiêu chảy. Tình trạng này của bé kéo dài nhiều ngày, đến ngày thứ 5 của bệnh khi lên cơn sốt đột nhiên kèm theo chảy máu mũi, được người nhà đưa đến bệnh viện Đa Khoa Tây Ninh nhập viện.
Bé nhập viện trong tình trạng sốt cao, không co giật, tinh thần tỉnh táo, máu chảy ở mũi đã tự cầm. Sau đó được xử trí thuốc (hạ sốt, không truyền dịch), tình trạng ổn, bé bớt sốt được chuyển xuống Khoa Nhiễm nằm lại tiếp tục theo dõi điều trị. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân đã được thực hiện các cận lâm sàng: HH22 (Hct: 40,8% tăng, tiểu cầu: 97K/µL giảm) , sinh hóa máu, test sốt xuất huyết Dengue (dương tính), test sốt rét (âm tính), thuốc đã thực hiện tại Khoa Nhiễm: hạ sốt, vitamin, bù điện giải.
Qua 1 ngày điều trị, từ hôm qua đến giờ tình trạng bệnh nhân có khá hơn, bớt lên cơn sốt cao, chỉ bị sốt nhẹ (T0: 380C) 1 lần vào buổi trưa trong ngày, bé ăn uống khá hơn, tiêu tiểu được, nước tiểu trong ngày khoảng 750ml màu vàng nhạt.
• Hiện tại (bệnh ngày 6: ngày 31/08/2011): Bé tỉnh, không sốt (T0: 370C), trên mặt vùng trán, 2 bên má và mặt ngoài 2 cẳng chân, 2 cẳng tay xuất hiện nhiều chấm xuất huyết dưới da (kích thước khoảng 1mm).
III. Tiền sử:
a) Cá nhân:
Con thứ 2, sanh thường, đủ tháng.
Cân nặng lúc mới sanh 3 Kg. Para 2002.
Dinh dưỡng, phát triển tâm thần vận động bình thường.
Đã tiêm chủng đầy đủ các loại vacxin: lao, bại liệt, sởi, ho gà, bạch hầu, uốn ván.
Không dị ứng thuốc thức ăn, không mắc bệnh tương tự như trên.
b) Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự.
IV. Khám lâm sàng:
1) Toàn thân:
Tổng trạng trung bình, chiều cao 70 cm, cân nặng 17kg.
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, mạch rõ, chi ấm.
Sinh hiệu: T0: 370C; Huyết áp: 110/70mmHg; Hô hấp: 24 l/p.
Trên mặt vùng trán, 2 bên má và mặt ngoài 2 cẳng chân, 2 cẳng tay xuất hiện nhiều chấm xuất huyết dưới da (kích thước khoảng 1mm).
Nghiệm pháp Lacest ( + ).
2) Đầu mặt cổ:
Mặt không phú, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
3) Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rale bệnh lý.
4) Tuần hoàn:
Mõm tim đập ở liên sườn IV đường giữa đòn trái. T1, T2 đều rõ, nhịp tim 90 lần/phút. Không âm thổi bệnh lý.
5) Tiêu hóa:
Bụng mềm, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không sẹo mổ củ, gan lách sờ không chạm.
6) Tiết niệu, sinh dục:
Vùng hông lưng 2 bên cân đối, không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quảng. chưa phát hiện bệnh lý.
7) Cơ – xương – khớp:
Hệ cơ xương phát triển bình thường. Chưa phát hiện bệnh lý.
8 ) Thần kinh:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú.
9) Tai – mũi – họng, và các cơ quan khác:
Họng không đỏ, amidal không to. Chưa phát hiện bệnh lý.
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 5 tuổi, nhập viện vì lý do Sốt – chảy máu mũi. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử bệnh nhân có các vấn đề sau:
- Sốt cao liên tục 5 ngày. Chảy máu mũi.
- Có đi vào vùng dịch tễ sốt xuất huyết (xã Mỏ Công Tân biên).
- Nghiệm pháp lacest (+).
- Cận lâm sàng đã thực hiện: Hct: 40,8% tăng, tiểu cầu: 97K/µL giảm, test sốt xuất huyết Dengue (dương tính), test sốt rét (âm tính).
- Hiện tại (bệnh ngày 6 đã được điều trị): không sốt, ăn uống, tiêu tiểu được (nước tiểu khoảng 750ml/ngày), mạch rõ chi ấm. Sinh hiệu: T0: 370C; huyết áp: 110/70 mmHg, mạch 90 lần/phút. Xuất hiện tử ban hồi phục trên mặt vùng trán, 2 bên má, mặt ngoài 2 cảng tay, cẳng chân.
VI. Kết quả cận lâm sàng đã thực hiện:
HH22:
+ WBC 10 K/µL bình thường
+ Neut # 2,8 K/µL bình thường
+ Lymp # 1,6 K/µL bt
+ Mono # 0,5 K/µL bt
+ Hct 40,8 % tăng
+ Plt 97 K/µL giảm
+ Hgb -11,3 g/L giảm
Sinh hóa máu:
+ Glucose 4,34 bình thường
+ Ure 11,73 bt
+ Creatinine 119 bt
+ AST 24 bt
+ ALT 7 bt
Test sốt xuất huyết Dengue (+).
Test .sốt rét (-)
VII. Chẩn đoán:
Sốt xuất huyết Dengue độ II ngày 6 diễn tiến tốt, không biến chứng.
VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
Xét nhiệm máu kiểm tra Hct, tiểu cầu.
IX. Biện luận:
Bệnh nhân được chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue độ II diễn tiến tốt, không biến chứng vì:
Bệnh nhân bị sốt cao liên tục 5 ngày, có dấu hiệu xuất huyết tự nhiên: chảy máu niêm mạc mũi, xuất hiện nhiều chấm xuất huyết vùng mặt, cẳng tay, cẳng chân. Trước đó có đi vào vùng dịch tễ sốt xuất huyết. Và các cận lâm sàng đã làm: Hct 48% tăng, tiểu cầu 7K/µL giảm. Nghiệm pháp lacest (+), test Dengue (+). Qua 1 ngày điều trị bệnh nhân đã dần hồi phục, ăn uống khá, tiêu tiểu được, lượng nước tiểu trong ngày khoảng 750ml trong giới hạn bình thường, hiện tại không sốt, mạch rõ chi ấm, huyết áp 110/70 mmHg, chưa phát hiện có biến chứng.
X. Điều trị:
Điều trị triệu chứng, nâng thể trạng, bù điện giải. Tiếp tục theo dõi mạch nhiệt huyết áp trong 6giờ/lần, lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Bệnh án online
