Bệnh án sau mổ Viêm ruột thừa.
I.Hành chính:
1/ Họ và tên: Ngô Văn .... Tuổi: 18 Giới: Nam
2/Địa chỉ:.....
3/Nghề nghiệp: học sinh
4/ Ngày giờ vào viện: 11h 28/3/2011
II. Lý do vào viện:
Đau bụng âm ỉ tăng dần hố chậu phải
III. Bệnh sử:
Cách ngày vào viện 2 ngày bn cảm thấy đau âm ỉ vùng hố chậu phải, đau tăng dần kèm theo có nóng sốt. Bn buồn nôn nhưng không nôn, từ lúc đau có trung tiên dc, tiểu tiện bình thường. Bn được đưa vào khoa trong tình trạng đau hố chậu phải kèm theo có sốt.
Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT giờ thư 48. Bn dc chỉ định mổ cấp cứu lúc 16h30' cùng ngày.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú.
Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa nội soi
Phương pháp gây mê: NKQ
Trình tự:
Đặt 3 trocart: 1 trocart 10mm trên rốn; 2trocart 5mm hạ vị và hố chậu trái. Kiểm tra: gan hồng, túi mật, thành bụng, dạ dày, ruột non, đại tràng bình thường. Có dịch ở Douglas. Hố chậu phải có ít dịch đục, ruột thừa nằm trong thanh cơ manh tràng quạt ra sau, phía trên manh tràng có bờm mỡ viêm hoại tử, có giả mạc, khó phân biệt với túi thừa manh tràng.
Quyết dịnh chuyển mổ mở. Rạch da đường trắng bên bên phải. lộ xuất ruột thừa khó khăn. Cầm máu kỹ. Rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn luu tại HCP. Đóng bụng hai lớp: cân cơ bằng chỉ vicryl; da bằng chỉ lin.
Bệnh nhân xuống bàn mổ lúc 18h. Trong quá trình gây mê và phẫu thuật không xảy ra tai biến gì.
+24h sau mổ:
sau 3h bện nhân tỉnh, đau đầu nhưng không hoa mắt chóng mặt. bệnh nhân đau vết mổ. dẫn lưu hổ mổ cho 60ml dịch hồng/24h. nước tiểu qua sonde 1500ml/24h. M:80l/p; t:37; HA: 110/70 mmHg
+ Từ ngày thứ 2 sau mổ:
Bn dc rút sonde tiểu vào ngày thứ 2. Đi tiểu 4-6 lần/ngày
Bn trung tiện vào ngày thứ 2. Ăn được cơm, đại tiện phân vàng, thành khuôn.
Vết mổ liền kém, chảy dịch vàng thấm băng. Chỉ định cắt chỉ để hở vết mổ vào ngày thứ 5 thấy có nhiều giả mạc. Được thay băng và lau rủa 1 lần/ngày
Bn đã được dùng các thuốc: Korazon: Metronidazon, dd NaCl 9%o; Glucose 5%.
+ Hiện tại ngày thứ 9 sau mổ:
Bn đau nhiều ở vùng mổ, ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường.
V. Thăm khám:
1/ Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng
Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không to
M:80l/p T: 37 Ha: 110/70
2/ Bộ phận:
a/ Khám bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở
Trên bụng có 4 miếng băng. 3 miếng băng nỏ tương ứng với 3 vết mở trocart và một miếng băng ở hố chậu phải tương ứng với vết mổ. Miếng băng ở vết mổ có thấm dịch vàng, lật băng thấy có vết mổ đã được cắt chỉ. Vết mổ toác rộng, liền kém, không chảy máu, có nhiều giả mạc màu trắng và chảy dịch hồng. Vùng da xung quanh vết mổ đỏ và nóng. Các vết mở trocart liền tốt.
Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng.không sờ thấy quai ruột nổi, không thấy u cục gì.
Gan lách không to.
Hố thận hai bên không đầy, không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
Ấn các điểm niệu quản không đau.
b/ Khám lồng ngực:
Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở
Nhịp tim đều 80l/p, không có tiếng tim bệnh lý.
Nhịp thở đều 18l/p, rì rào phế nang êm dịu, không có ral.
c/ Khám sọ não:
Glasgow 15đ
Không có dấu hiệu liệt khu trú
Không có dấu hiệu não, màng não.
d/Khám tứ chi:
Không có dấu hiệu bệnh lý.
e/ Các bộ phận khác:
Bình thường.
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Sau mổ viêm phúc mạc do viêm ruột thừa giờ thứ 24, cắt ruột thừa, dặt dẫn lưu ngày thứ 9 có nhiễm trùng vết mổ tiến triển chậm.
VII. Cận lâm sàng.
1/ yêu cầu:
Công thức máu; kháng sinh đồ
2/ Đã có:
???
VIII. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
1/ Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 18 tuổi
Vào viện lúc 11h ngày 28/3/2011
Lý do vào viện: đau âm ỉ tăng dần hố chậu phải
Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa ngày giờ thứ 48
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa
Hiên tại sau mổ ngày thứ 9 khám thấy:
- Vết mổ bị nhiễm trùng.
- Hc nhiễm trùng ?? (công thức máu chưa có)
- Hc thiếu máu (-)
- Hc tắc ruột (-)
- Không có phản úng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
2/ Chẩn đoán:
Sau mổ VPM do VRT giờ thứ 48 cắt ruột thừa và đặt dẫn lưu ngày thứ 9 có nhiễm trùng vết mổ tiến triển chậm.
X. Điều trị:
1/ Hướng điều trị:
-Chăm sóc vết mổ
- Dinh dưỡng tốt.
- Chống nhiễm khuẩn
2/ Cụ thể
Thuốc: ....
XI. Tiên lượng.
1/ tiên lượn gần
tốt
2/ Tiên lượng xa
Tắc ruột sau mổ
XII. Phòng bệnh.
Sau khi ra viện:
Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
Vận động đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng
Chăm sóc vết mổ tốt
Đến khám lại nếu có vấn đề xảy ra.
Bệnh án online
