BỆNH ÁN HẬU PHẪU(KHOA NGOẠI)
I. Hánh chính:
Họ và tên: LÊ THỊ H ; giới: nữ; Tuổi: 48
Ngày vào viện: 25/08/2011.
Lý do vào viện: đau hạ sườn trái; vào ngày thứ 2 của bệnh.
II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị té xe, vai trái và phần hông trái bị va đập mạnh, sau đó có đến bệnh viện Gò Dầu sơ cứu với chẩn đoán là gãy xương đòn trái và cho về nhà. Đến ngày hôm sau, bệnh nhân đột ngột bị đau bụng dữ dội, cơn đau nhói liên tục khu trú vùng hạ sườn trái, được người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa Tây Ninh nhập viện. Lúc nhập viện bệnh nhân trong tình trạng hoản hốt, toát nhiều mồ hôi, kèm khó thở (thở kiểu nhanh nông). Sau đó được các bác sỹ ở bệnh viện chẩn đoán là vỡ lách, và tiến hành phẫu thuật cấp cứu. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân đã được điều trị như sau: truyền dịch, cho thuốc giảm đau, kháng sinh. Các cận lâm sàng đã làm: Huyết học 22, siêu âm, sinh hóa máu. Sau khi phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân có khá hơn, không còn cảm giác đau như lúc mới nhập viện, nhịp thở bình thường. Ngày đầu sau mổ bệnh có sốt nhẹ, đau vết mổ, bụng chướng, bên dưới vết mổ có đặt ống dẫn lưu (dịch trong ống màu đỏ, không hôi thối), đến ngày thứ 2 bệnh nhân được rút ống dẫn lưu, bắt đầu trung tiện được, ngày thứ 3 đã ăn được cháo lỏng.
Hiện tại (hậu phẫu ngày 6): bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu được, vết mổ khô tốt, bớt đau, không sưng nóng đỏ, bụng mềm, không sốt (t0: 370C).
- Chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng trái + vỡ lách + gãy xương đòn trái.
- Chẩn đoán sau mổ: vỡ lách + đái tháo đường type II + gãy xương đòn trái.
III. Tiền sử:
a) Cá nhân:
- Nội khoa: những bệnh lý hô hấp, tim mạch, gan, thận…chưa phát hiện.
- Ngoại khoa: Không có bệnh lý.
b) Gia đình: Khỏe.
IV. Khám lâm sàng:
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: mạch: 70 lần/phút; T0: 370C; Huyết Áp: 110/70mmHg
- Tổng trạng: béo phì, cao 1m55, cân nặng: 70kg
- Da, niêm hồng.
- Không xuất huyết dưới da.
2. Khám đầu, mặt, cổ:
- Đầu tròn không dị dạng, không vết thương, không sẹo mổ cũ.
- Mặt không phù, tĩnh mạch cổ không nỗi rõ ở tư thế 450.
- Hai mắt cử động linh hoạt.
- Hạch ngọa vi sờ không chạm.
- Tuyến giáp không to.
3. Hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở. Nghe rì rào phế nang êm dịu, không âm rale bệnh lý.
4. Khám hệ tuần hoàn:
- Mõm tim đập ở liên sườn V đường trung đòn trái. Nghe T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
5. Khám hệ tiêu hóa:
- Bụng to bè, mềm cử động nhịp nhàng theo nhịp thở.Vết mổ giữa bụng trên rốn đến mũi xương ức, dài khoảng 20 cm, khô tốt. Không điểm đau khu trú không tụ dịch.
- Không sẹo mổ cũ.
6. Khám hệ tiết niệu sinh dục:
- Không cầu bàng quang. Không điểm đau niệu quãng. Chưa phát hiện bệnh lý.
7. Khám hệ thần kinh:
- Tỉnh tiếp xúc tốt, không dấu hiệu thần kinh khu trú. Chưa phát hiện bệnh lý.
8. Khám hệ cơ – xương – khớp :
- Xương đòn trái được cố định bằng băng thun, cánh tay trái cử động hạn chế, tại ổ gãy không có máu tụ, không sưng.
- Tứ chi phát triển bình thường.
9. Răng – hàm – mặt:
- Chưa phát hiện bệnh lý.
10. Nội tiết, dinh dưỡng, cá bệnh lý khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý.
V. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, nhập viện vì lý do: đau hạ sườn trái. Qua tham khám và hỏi bệnh sử bệnh nhân có các vấn đề sau:
+ Đau vùng hông trái, đã được khám chẩn đoán vỡ lách và phẫu thuật điều trị. Tình trạng vết mổ khô tốt, bụng mềm, không điểm đau khu trú, không tụ dịch.
+ Gãy xương đòn trái đã được cố định bằng băng thun.
+ Hiện tại bệnh nhân không sốt ăn uống tiêu tiểu được.
VI. Kết quả cận lâm sàng đã thực hiện:
Huyết học 22:
WBC + 20 tăng
Neut # +14,8 tăng
Lymp # - 4,6 tăng
Hgb -7,3 giảm
Hct % -20,8 giảm
Sinh hóa máu:
glucose 12,34 tăng
Siêu âm:
Lách cấu trúc không đồng nhất, bờ rõ, có khoảng echo kém, bàng quang ít nước tiểu, tụ dịch quanh gan lượng nhiều.
VII. Chẩn đoán:
Vỡ lách, đã được phẫu thuật cắt lách cầm máu, hậu phẫu ngày 6, tình trạng ổn/ gãy xương đòn trái/ đái tháo đường type II.
VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
Không cần thực hiện thêm cận lâm sàng bổ sung.
IX. Biện luận:
• Bệnh nhân được chẩn đoán là Vỡ lách hậu phẫu ngày 6 tình trạng ổn. Vì:
- Trước đó bệnh nhân có té xe, đau vùng hạ sườn trái, nhập viện chẩn đoán là vỡ lách, đã được phẫu thuật cấp cứu bằng phương pháp cắt lách cầm máu. Sau 6 ngày điều trị tại bệnh viện, tình trạng bệnh nhân diễn tiến tốt: vết mổ khô tốt, bớt đau. Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không tụ dịch. Bệnh nhân ăn uống tiêu tiểu được, không sốt. Chưa phát hiện biến chứng sau mổ.
• Bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương đòn trái/ đái tháo đường type II vì:
Trước đó bệnh nhân bị té xe và được bệnh viện Gò Dầu cấp cứu với chẩn đoán là gãy xương đòn trái.
Lượng đường trong máu của bệnh nhân tăng cao, và bệnh nhân có thể trạng béo phì.
X. Điều trị:
Thực hiện thuốc: kháng sinh, giảm đau, hạ đường huyết.
Lưu ý thêm:
-cận LS đề nghị: X quang kiểm tra xương gãy
-biện luận chẩn đoán đái tháo đường: Đường huyết lúc đói
-điều trị xương gãy: cố định bằng ...
Bệnh án online
