BỆN ÁN NỘI

 I. HÀNH CHÍNH
 Họ và tên: HOÀNG VĂN BÀNG
 Tuổi: 83 Giới: Nam
 Dân tộc: Kinh
 Nghề nghiệp: Nghỉ (do già yếu)
 Địa chỉ: Thủy Tân – Thủy Dương – T.T.Huế
 Ngày vào viện: 16 giờ ngày 08/09/2010
 Ngày vào khoa nội hô hấp: 6 giờ ngày 22/9/2010
 Ngày làm bệnh án: 8 giờ ngày 24/9/2010
 II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện:

Chuyển từ khoa Nội tiêu hóa với lý do khó thở
 II. BỆNH SỬ (tt)

2. Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 năm với triệu chứng ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, mỗi năm khoảng 4 tháng, và thường xuất hiện vào mùa lạnh. Khoảng 1 năm rưỡi trở lại đây thường có những cơn khó thở với tiền triệu hắt hơi, chảy mũi nước..
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Khó thở chủ yếu vào ban đêm, tăng lên khi gắng sức và làm cho bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, cơn khó thở tăng dần, khó thở nhanh, khó thở cả hai thì, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 phút thì tự hết, sau đó bệnh nhân có ho và khạc đàm nhầy dính, lượng ít, khạc đàm xong thì dễ thở hơn.
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Từ đầu năm 2010 đến nay, cơn khó thở xuất hiện nhiều hơn và kéo dài, bệnh nhân đã nhiều lần (7 lần) điều trị tại bệnh viện huyện với chẩn đoán hen phế quản (mỗi lần điều khoảng 20 ngày thì xuất viện và được cấp thuốc về nhà sử dụng nhưng không rõ loại).
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
 Trước ngày nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác đau vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan, kèm theo buồn nôn nhưng không nôn, ở nhà không điều trị gì, cơn đau ngày càng tăng lên nên xin nhập viện Trung ương Huế để điều trị.
 Ghi nhận lúc vào viện tại khoa Nội tiêu hóa:
 Mạch: 78 lần/phút
 Huyết áp: 90/60mmHg
 Nhiệt độ: 370C
 Tần số thở: 28 lần/phút
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
 Rì rào phế nang giảm và có nhiều ran rít ở hai phế trường.
 Đau vùng thượng vị nhiều, buồn nôn, nhưng không nôn, đi cầu phân bón
 Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, hai hố chậu không đau
 Gan lách không lớn
 Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
 Bệnh nhân được chẩn đoán: TD Viêm dạ dày/Hen phế quản/Lao phổi cũ
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Và được xử trí với:
 Ventolin x 1 typ, xịt họng 3 lần/ ngày – mỗi lần 2 xịt
 Sucralfat gel x 2 gói, uống chia 2 lần/ngày
 Pantoloc 40mg x 1 viên, uống lúc 20 h
 Sau đó bệnh nhân đỡ khó thở, đến tối cùng ngày, khoa Nội hô hấp hội chẩn và chẩn đoán: Viêm dạ dày/COPD ổn định nên không xử trí gì thêm.
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Ngày 21/09, bệnh nhân lại khó thở nhiều, tần số thở 24 lần/phút, nhiều ran rít, ran ngáy, và được xử trí thêm:
 Theostat 0,3g x 1 viên, uống
 Solumedrol 40mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch chậm
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
 Ngày 22/09, bệnh nhân được chuyển khoa nội hô hấp để điều trị.
 Ghi nhận tại khoa nội hô hấp:
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Mạch: 80 lần/phút
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhiệt: 370C
 Tần số thở: 20 lần/phút.
 Bệnh nhân không khó thở; thỉnh thoảng có ho, khạc đàm, đàm nhầy, phổi nghe ran ẩm rải rác, ít ran ngáy.
 Nhịp tim đều, rõ.
 2. Quá trình bệnh lý (tt)
Được điều trị với:
 Ceftazidime 1g x 2 ống, tiêm tĩnh mạch (thử test), tiêm lúc 8h, 20h
 Acemuc x 3 gói, uống chia 3 lần/ngày
 Seretide x 1 ống, 3 nhát xịt/3lần/ngày
 Theostat 0,3g x 1 viên, uống (20 giờ)
Từ ngày 21/09 đến lúc thăm khám, bệnh khó thở nhẹ, không sốt, thỉnh thoảng có ho khạc đàm nhầy, lượng ít.
 III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 - Hút thuốc lá: trung bình mỗi ngày 1 gói, trong 60 năm (# 60 gói - năm), đã ngưng hút 3 năm.
 - Lao phổi cách đây 3 năm, đã điều trị tại khoa Lao bệnh viện trung ương Huế theo phác đồ 2SRHZ/6HE nhưng không đủ liệu trình (3 tháng rồi tự bỏ thuốc).
 - Không có tiền sử dị ứng.
 - Tiền sử đau lâm râm vùng thượng vị, đau tăng lên khi ăn, thường vào ban đêm trong khoảng 6 tháng nay.
 III. TIỀN SỬ (tt)

2. Gia đình :
- Chưa phát hiện ai bị bệnh lao.
- Không có ai tiền sử bị dị ứng.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm.
 Nhiệt độ: 370C.
 Mạch: 80 lần/phút,
 Huyết áp 120/70mmHg
 Tần số thở: 25 lần/phút
 Thể trạng gầy BMI = 17.5 (Chiều cao 1.6 m, cân nặng 45 kg)
 Da và niêm mạc nhạt màu, kết mạc mắt không vàng, không có nốt xuất huyết dưới da, không phù.
 Tím nhẹ môi và các đầu chi, móng tay khum.
 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan:
2.1. Hô hấp:
 Thỉnh thoảng ho, khạc đàm nhầy, nhiều về buổi sáng, khoảng 30ml/24 giờ.
 Khó thở nhẹ, tăng lên khi gắng sức, khó thở cả hai thì, tần số thở 25 lần/phút.
 Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, co kéo nhẹ các khoảng gian sườn 7 và 8.
 Rung thanh giảm và gõ vang hai phế trường.
 RRPN giảm và rải rác ran ẩm, ran ngáy cả hai phế trường
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
2.2. Tuần hoàn:
 Không hồi hộp, không đau ngực.
 Mõm tim đập ở khoảng gian sườn 6 cạnh bờ trái xương ức.
 T1, T2 đều rõ, trùng mạch quay.
 Chưa nghe âm bệnh lý.
 Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-).
 Khám động mạch chủ bụng, động mạch bẹn, động mạch cảnh không nghe tiếng thổi.
 Dấu Harzer (-).
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI(tt)
2.3. Tiêu hóa:
 Ăn uống kém, không nôn, thỉnh thoảng có ợ hơi, đại tiện bình thường.
 Đau nhẹ vùng thượng vị, đau tăng sau khi ăn. Đau không có hướng lan.
 Bụng mềm, không có u cục.
 Gan: bờ dưới mềm, mật độ đều, không có u cục và cách 2 cm dưới bờ sườn, bờ trên ngang khoảng gian sườn 6 trên đường trung đòn, chiều cao gan 12cm trên đường trung đòn phải.
 Lách không lớn.
 Chưa phát hiện bất thường gì thêm ở ổ bụng.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI(tt)
2.4. Thận – Tiết niệu:
 Tiểu không buốt, nước tiểu vàng trong, khoảng 1000ml/24 giờ.
 Chạm thận, bập bềnh thận (-).
 Các điểm niệu quản trên và giữa hai bên không đau.
 Chưa phát hiện gì bất thường về tiết niệu, sinh dục.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI(tt)
2.5. Thần kinh:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.
 Mất ngủ về ban đêm, trí nhớ giảm.
 Không có dấu thần kinh khu trú.
 Phản xạ gân xương trong giới hạn bình thường.
2.6. Cơ – Xương – Khớp:
 Không teo cơ, không cứng khớp, bệnh nhân còn đi lại bình thường
2.7. Các cơ quan khác:
 Chưa phát hiện bất thường
 V. CẬN LÂM SÀNG
 V. CẬN LÂM SÀNG(tt)
 2. X quang phổi:
 Khoảng gian sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp, vòm hoành hai bên dẹt.
 Hai phế trường tăng sáng.
 Nhiều dãi xơ nhỏ hai bên đỉnh phổi, ít co kéo.
 Mờ góc sườn hoành phải.
 Bóng tim hình giọt nước.


V CẬN LÂM SÀNG(tt.)
3. Khí máu:
 V. CẬN LÂM SÀNG (tt)
4. Siêu âm bụng (8/9/2010)
 Chưa phát hiện bất thường
5. Siêu âm tim (9/9/2010)
 Dày vách liên thất
 Chức năng tim bình thường.
 6. Nội soi dạ dày (14/9/2010)
 Niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ.
 Kết luận: Viêm dạ dày
 V. CẬN LÂM SÀNG
7. ECG (14/9/2010)
 Nhịp xoang, tần số 85 lần/phút.
 Trục trung gian.
8. Bk đàm 3 mẫu (23/9/2010)
 Không tìm thấy vi khuẩn kháng acid, kháng cồn.
 V. CẬN LÂM SÀNG (tt)
 V. CẬN LÂM SÀNG (tt)

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 83 tuổi được chuyển từ khoa Nội tiêu hóa với lý do khó thở. Tiền sử hút thuốc lá 60 gói - năm; lao phổi đã điều trị nhưng không đủ liệu trình (3 tháng rồi tự bỏ thuốc). Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp các xét nghiệm cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
 1.1. Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt :
- Tiền triệu: hắt hơi, chảy mũi nước.
- Khó thở từng cơn tăng dần, khó thở hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, cơn khó thở kéo dài khoảng 30 phút thì tự hết
- Sau cơn khó thở bệnh nhân ho và khạc đàm nhầy dính, lượng ít. Khạc đàm xong thì dễ thở hơn.
- Dấu co kéo khoảng gian sườn 7,8.
- Gõ vang hai phế trường.
- Nghe ran rít, ran ngáy ở hai phế trường.
- X-quang: Phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng.
1.2. Hội chứng viêm phế quản mạn :
 Ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, mỗi năm khoảng 4 tháng, và thường xuất hiện vào mùa lạnh trong hai năm nay.
1.3. Hội chứng khí phế thủng :
 Các khoảng gian sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang
 Rung thanh giảm
 Gõ vang hai phế trường
 RRPN giảm cả hai phế trường
 X-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp.
1.4. Hội chứng suy hô hấp mạn :
 Khó thở nhẹ, tăng lên khi gắng sức.
 Mất ngủ về ban đêm, trí nhớ giảm.
 Tím môi và các đầu chi
 Móng tay khum
 Khí máu: PaO2= 62,6 mmHg
PCO2= 46,7 mmHg
SaO2= 90,2%
PH = 7,413
1.5. Hội chứng viêm dạ dày mạn
 Đau lâm râm vùng thượng vị, không có hướng lan, đau tăng lên khi ăn, thường vào ban đêm trong khoảng 6 tháng nay.
 Nội soi dạ dày: Niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ.
Kết luận: Viêm dạ dày
1.6. Dấu chứng cận lâm sàng khác
 ECG: Nhịp xoang, tần số 85 lần/phút, trục trung gian, chưa phát hiện bất thường.
 Siêu âm tim: Dày vách liên thất. Chức năng tim bình thường.
 BK đàm 3 mẫu đều âm tính.
 X quang phổi: Vùng đỉnh phổi hai bên có nhiều dãi xơ.
Chẩn đoán sơ bộ:
TD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn II và III, do thuốc lá, biến chứng suy hô hấp mạn/ theo dõi lao phổi /Viêm dạ dày mạn tính nghi do corticoide.
 2. Biện luận
 Sở dĩ chẩn đoán là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trên bệnh nhân này vì có:
 Thứ nhất, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 60 gói - năm, ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, xuất hiện chủ yếu vào mùa lạnh, kéo dài 4 tháng trong năm suốt 2 năm nay. Điều đó chứng tỏ ở bệnh nhân này đã và đang tồn tại một viêm phế quản mạn, có nhiều khả năng do thuốc lá gây ra.
 Thứ hai, trên bệnh nhân này hội chứng khí phế thủng đã rõ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi.
 Thứ ba, bệnh nhân có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, dựa vào sự đáp ứng điều trị trong hai ngày qua thì tình trạng khó thở của bệnh nhân chỉ giảm một phần mà không hết hoàn toàn mặc dù đã được dùng thuốc giãn phế quản. Điều đó định hướng cho em nghĩ nhiều đến tình trạng hồi phục không hoàn toàn phù hợp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Như vậy, trước một bệnh cảnh có tiền sử hút thuốc > 20 gói – năm, viêm phế quản mạn và khí phế thủng đã rõ thì theo GOLD 2005 chúng ta có thể hướng đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, để phân biệt với hen phế quản một cách chính xác hơn, em xin đề nghị làm thêm xét nghiệm về chức năng hô hấp gồm FEV1, FEV1/FVC và test phục hồi phế quản với đồng vận beta 2.
 Dựa vào bảng phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) theo triệu chứng lâm sàng (bảng 1) thì bệnh nhân này phù hợp với giai đoạn II và III
 Do chưa thực hiện được thăm dò chức năng hô hấp về các chỉ số FEV1, FEV1/FVC nên chưa phân loại mức độ trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 Nguyên nhân gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân này như đã phân tích trên rõ ràng là do thuốc lá và không cần phải bàn luận gì thêm.
 Về mức độ suy hô hấp bệnh nhân có: PaO2>60mmHg, PCO2 < 50mmHg, SaO2 = 90,2%%, PH và HCT bình thường thì phù hợp với suy hô hấp mạn mức độ vừa. Hơn nữa bệnh nhân có các triệu chứng móng tay khum, môi và đầu chi tím cũng là hoàn toàn phù hợp với tình trạng thiếu khí mạn trong suy hô hấp.
 Bệnh nhân có tiền sử lao phổi điều trị nhưng không đủ liệu trình có thể bệnh lao và di chứng của nó ít nhiều làm nặng thêm tình trạng viêm phế quản mạn và khí phế thũng trước đó. Hiện tại có 1 lần xét nghiệm BK đàm 3 mẫu đều âm tính nhưng cũng chưa loại trừ được bệnh cảnh lao phổi đang bùng phát trở lại trong thời điểm này. Để làm rõ thêm chẩn đoán em xin đề nghị làm BK đàm 3 mẫu lần thứ hai.

 Từ đầu năm 2010 đến nay, bệnh nhân điều trị nhiều lần tại bệnh viện huyện với chẩn đoán hen phế quản nhưng không rõ loại thuốc. Về nhà bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng thuốc. Khoảng 6 tháng nay bệnh nhân có cảm giác đau lâm râm vùng thượng vị, đau tăng lên khi ăn, thường vào ban đêm. Nội soi dạ dày thấy niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ. Như vậy, bệnh viêm dạ dày đã rõ. Ở đây, em nghĩ nhiều đến trình trạng viêm dạ là do sử dụng thuốc corticoid trong điều trị hen phế quản
 Dựa vào điện giải đồ của bệnh nhân ta thấy có tình trạng giảm kali máu. Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do ăn uống kém và tác dụng phụ của thuốc giãn phế quản do đó trong điều trị cần bổ sung kali và theo dõi ECG.
 3. Chẩn đoán cuối cùng:
 Bệnh chính: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn II và III, do thuốc lá.
 Biến chứng: Suy hô hấp mạn mức độ vừa.
 Bệnh kèm: + Viêm dạ dày nghi do thuốc
+ TD Lao phổi.

 VII. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:
 Điều trị các triệu chứng, biến chứng và ngăn chặn bệnh tiến triển.
 Tránh các yếu tố nguy cơ làm bộc phát đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 Nâng cao thể trạng, bảo vệ chất lượng sống cho bệnh nhân.
 Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị.
 VII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị cụ thể:
1. Chế độ tiết thực và sinh hoạt :
 Tiếp tục ngưng hút thuốc lá.
 Tránh lạnh, tránh gắng sức quá mức và các yếu tố nguy cơ khác như khói, bụi…
 Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
 Ăn các chất dễ tiêu, giàu dinh dưỡng.
 Nghỉ ngơi tại giường.
 VII. ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị bằng thuốc :
 Combivent x 1 ống, 3 nhát xịt/3lần/ngày.
 Ceftazidime 1g x 2 ống, tiêm tĩnh mạch (thử test), dùng trong 5 ngày.
 Acemuc 200mg x 3 gói, uống chia 3 lần/ngày.
 Sucralfat gel x 2 gói, uống chia 2 lần/ngày.
 Pantoloc 40mg x 1 viên, uống trước bữa ăn.
 Bổ sung thêm kali và theo dõi kali máu mỗi ngày cho đến khi kali máu > 3.5 mmol/l và < 5mmol/l thì ngưng thuốc.
 VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần :
 Tiên lượng gần trên bệnh nhân này là tốt vì:
 Bệnh có đáp ứng với điều trị, cải thiện được tình trạng khó thở, chỉ còn khó thở nhẹ, ho và khạc đàm ít hơn.
 Có ý thức tuân thủ theo chế độ điều trị.
 VIII. TIÊN LƯỢNG
2. Tiên lượng xa :
 Tiên lượng xa trên bệnh nhân này là dè dặt vì:
 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh không thể điều trị khỏi hoàn toàn.
 Bệnh nhân lớn tuổi.
 Bệnh đã có biến chứng suy hô hấp mạn.
 IX. DỰ PHÒNG
 - Tiếp tục ngưng thuốc lá và tránh xa khói thuốc là phương pháp điều trị có hiệu quả làm giảm yếu tố nguy cơ, làm chậm sự phát triển giới hạn lưu lượng khí và làm chậm sự tiến triển của bệnh.
 - Nếu có điều kiện thì tiêm chủng vắc xin cúm, vắc xin chống phế cầu vào mùa thu đông.
 IX. DỰ PHÒNG
 - Khí dung Combivent x 1 ống, 3 nhát xịt/3lần/ngày điều đặn có khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp.
 - Tập luyện hô hấp thường xuyên làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
 - Hướng dẫn cho bệnh nhân biết và tránh các yếu tố nguy cơ bộc phát đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Khi có gia tăng khó thở, ho khạc đàm nhầy hoặc một nhiễm trùng đường hô hấp thì phải nhập viện điều trị.
Bệnh án online