BỆNH ÁN MẪU
1.Hành chánh: (5đ)
-Họ và tên người bệnh: (chữ in hoa) Tuổi……… Giới:……
Số giường:… Số buồng…..
-Nghề nghiệp:
-Địa chỉ:
-Ngày giờ nhập viện:
-Lý do nhập viện: (ghi lý do chính khiến người bệnh nhập viện)
2.Bệnh sử: (10đ)
Bệnh sử là quá trình diễn tiến của bệnh, bắt đầu từ khi khởi phát bệnh đến thời điểm làm bệnh án.
-Mô tả các diễn tiến, dấu hiệu chính liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng hiện tại.
-Trường hợp hậu phẩu: phúc trình phẩu thuật nằm trong phần này.
3.Tiền sử: (5đ)
-Cá nhân:
+Bệnh mãn tính mà người bệnh mắc từ trước, tiền sử phẩu thuật…
+Tiền sử dị ứng: thực phẩm, hóa chất, thuốc….
+Thói quen ảnh hưởng đến bệnh: cà phê, thuốc lá, trà…
-Gia đình: các bệnh mãn tính, truyền nhiễm…
4.Thăm khám: (30đ)
4.1. Thăm khám lâm sàng: (25đ)
-Nhận định tổng quát tình trạng hiện tại.
-Khám đầy đủ các hệ, cơ quan:
+Đầu mặt cổ:
Mặt không phú, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
+ Hô hấp:Lồng ngực 2 bên cân đối, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rale bệnh lý.
+ Tuần hoàn:Mõm tim đập ở liên sườn IV đường giữa đòn trái. T1, T2 đều rõ, nhịp tim 90 lần/phút. Không âm thổi bệnh lý.
+ Tiêu hóa:Bụng mềm, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không sẹo mổ củ, gan lách sờ không chạm.
+ Tiết niệu, sinh dục:Vùng hông lưng 2 bên cân đối, không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quảng. chưa phát hiện bệnh lý.
+Cơ – xương – khớp:
Hệ cơ xương phát triển bình thường. Chưa phát hiện bệnh lý.
+Thần kinh:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú.
+Tai – mũi – họng, và các cơ quan khác:
Họng không đỏ, amidal không to. Chưa phát hiện bệnh lý.
-Nhận định đúng và đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng quan trọng của bệnh.
- Nhận định đúng các hội chứng của bệnh.
4.2.Cận lâm sàng: (5đ)
Đọc kết quả cận lâm sàng đã thực hiện:
-Thường quy.
-Liên quan đến chẩn đoán.
5.Tóm tắt bệnh án: (10đ)
-Tóm tắt diễn tiến bệnh.
-Tóm tắt các dấu hiệu chính.
-Tóm tắt các hội chứng chính.
6.Chẩn đoán: (20đ)
6.1.Biện luận chẩn đoán: (10đ)
-Các dấu hiệu, hội chứng đã có hướng đến những bệnh lý nào.
-Bệnh lý nào nghĩ đến nhiều nhất, vì sao.
-Bệnh lý nào ít nghĩ đến, vì sao.
6.2.Đưa ra các chẩn đoán: (5đ)
-Chẩn đoán tạm thời hoặc chẩn đoán xác định.
-Chẩn đoán phân biệt.
6.3.Đề nghị các cận lâm sàng bổ sung:
-Các cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán.
-Các cận lâm sàng phụ vụ cho điều trị.
7.Điều trị: (10đ)
7.1.Đề xuất biện pháp điều trị:
-Điều trị nội khoa: các nhóm thuốc sử dụng.
-Điều trị ngoại khoa: nêu được phương pháp mổ.
7.2.Đề xuất các biện pháp chăm sóc:
-Chăm sóc cấp độ nào.
-Chăm sóc vấn đề gì?(thay băng, cắt chỉ, rút dẩn lưu, theo dõi dấu sinh tồn…)
8.Tiên lượng - Phòng bệnh: (10đ)
-Tiên lượng diễn tiến bệnh thế nào.
-Khuyên người bệnh về các vấn đề:
+Ăn uống.
+Nghĩ ngơi.
+Hoạt động tập luyện.
+Những vấn đề khác liên quan.
Bệnh án online
