BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU
HÓA
I PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân:
Hoàng Cương; Nam; 71 tuổi
- Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Xã EaHu, Huyện
CưKuin, tỉnh Daklak
- Nhập viện lúc: 9h21 phút,
ngày 26/08/2010
- Họ và tên người nhà:
- Địa chỉ cần báo tin: II PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau bụng,
đi cầu phân đen
2. Bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách ngày
nhập viện 2 ngày với triệu chứng đau bụng vùng
thượng vị, đau từng cơn,
không lan tỏa, kéo dài mỗi
lần 20 phút, kèm theo đi
cầu phân đen, không nôn
ói.Ở nhà chưa dùng thuốc.Bệnh nhân vào viện
trong tình trạng đau bụng
vùng thượng vị lúc xa bữa
ăn, da nhợt nhạt.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 75 l/p + Nhiệt độ: 370 C
+ Huyết áp: 114/70 mmHg
+ Nhịp thở: 21 l/p
- Cận lâm sàng đã làm:
+ Xét nghiệm công thức
máu: • HC: 2.67 M/uL
• Hb: 6.5 g/dL
• Hct: 20.8 %
• RDW: 20.8 %
+ Nội soi dạ dày –tá tràng:
• Dạ dày: niêm mạc hang vị phù nề
• Hành tá tràng: loét mặt
trước đang chảy máu
Được khoa phòng chẩn
đoán: loét hành tá tràng
(đang xuất huyết) - Xử trí: Kháng sinh: truyền
dịch + chăm sóc
- Hiện tại là ngày thứ nhất
của điều trị
- Tình trạng hiện tại của
bệnh nhân: Hết đau vùng thượng vị
Da niêm nhợt nhạt, không
xuất huyết dưới da
Vẫn đi cầu phân đen
3. Tiền sử:
Bản thân: - Cách đây 10 năm bị bệnh
HA cao,có điều trị tại nhà
- Cách đây 1 năm bị viêm
loét hành tá tràng, điều trị 4
tháng tại bệnh viện Thiện
Hạnh đã khỏi Gia đình: không ai mắc
bệnh tương tự
4. Thăm khám hiện tại: Thời
gian: 7h30p ngày
27/08/2010
a. Triệu chứng toàn thân: • Tỉnh táo,tiếp xúc tốt
• Thể trạng gầy
• Da niêm nhợt nhạt, không
có xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại vi không sưng
• Tuyến giáp không to • Không phù nề
• Lông , tóc, móng bình
thường
• Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 75 l/p
+ Nhiệt độ: 370 C + Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 21 l/p
b. Thăm khám cơ quan:
Tuần hoàn:
• Mạch rõ đều
• Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V trên đường
trung đòn trái
• Nhịp tim trùng với nhịp
mạch
• Không nghe tiếng tim bất
thường Phổi:
• Bệnh nhân không ho,
không khó thở
• Lồng ngực cân đối 2 bên
• Không có co rút lồng
ngực • Sờ, rung thanh bình
thường
• Gõ trong
• Nghe rì rào phế nang êm
dịu
• Phổi không nghe ral Tiêu hóa:
• Ăn uống bình thường
• Đi cầu phân đen, số lượng
ít, không nhầy, mỗi ngày
một lần
• Không nôn ói • Bụng mềm, không
chướng, cân đối 2 bên
• Gan, lách, thận không sờ
đụng
• Các điểm đau:
Macburney (-) Thượng vị: (-)
Thận, tiêt niệu, sinh dục:
• Đi tiểu bình thường,
không buốt rát
• Nươc tiểu trong
• Số lượng: 2000 ml/24h • Các điểm đau niệu quản
(-)
• Hố sườn lưng cân đối
• Rung thận (-)
Thần kinh:
• Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Không tổn thương thần
kinh khu trú
Cơ-xương –khớp:
• Không đau ở chi
• Vận động tốt • Trương lực cơ bình
thường
• Cơ không teo
• Khớp không sưng
Tai mũi họng: chưa phát
hiện bệnh lí Răng hàm mặt: chưa phát
hiện bệnh lí
Các chuyên khoa khác
chưa phát hiện bệnh lí
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 71 tuổi vào viện lúc 9h21p ngày
21/08/2010 lí do đau bụng
vụng thượng vị, kèm đi cầu
phân đen. Hiện tại là ngày
thứ 3 của bệnh, ngày thứ
nhất của điều trị. Qua thăm khám và hỏi
bệnh, nhận thấy các triệu
chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng xuất huyết tiêu
hóa trên: Đi cầu phân đen
- Hội chứng thiếu máu mãn: • Da niêm nhợt nhạt
• HC : 2.67 M/uL
• Hb : 6.5 g/dl
- Triệu chứng loét hành tá
tràng:
• Niêm mạc hang vị phù nề • Mặt trước hành tá tràng
đang chảy máu
- Cận lâm sàng yêu cầu:
• Làm lại công thức máu
• Nội soi dạ dày, tá tràng
6. Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa trên do
viêm loét hành tá tràng dẫn
đến thiếu máu mãn
Bệnh án online
