BỆNH ÁN SẢN
A/BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: ĐINH THỊ KIM LIÊN, 23 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: ....Daklak
Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/06/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau trăn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 02/09/2009, dự sanh ngày 09/06/2010
Lấy chồng năm 22 tuổi
Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
-Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).
-Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ.
-Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
-Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/06/2010
1.Khám tổng trạng
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Chiều cao 1m58, cân nặng 61kg, BMI = 24.4 , vóc dáng cân đối
-Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
-Niêm hồng
-Không phù
-Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
-Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không âm thổi
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
-Tử cung hình trứng, trục dọc
-BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
-Leopold:
+Mông ở đáy tử cung
+Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
+Đầu ở hạ vị
+2 bàn tay hướng ra ngoài
Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
-Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
Âm hộ không viêm
Tầng sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
Âm đạo trơn láng
Cổ tử cung:
Ngã trước
Mềm
Xóa 50%
Mở 2cm
Ối còn, đầu ối phồng
Ngôi đầu, cao
Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
-Eo trên:
Sờ không chạm mỏm nhô
Sờ không quá ½ gờ vô danh
-Eo giữa:2 gai hông tù
-Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
9.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng dưới.
Qua khám lâm sàng ghi nhận:
-Tổng trạng khá
-Sinh hiệu ổn
-Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
-Ước lượng trọng lương thai 2900g
-2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00’
-Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
-Độ lọt -2
-Bishop 6đ
-Tim thai:được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨN ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.
VIII.TIÊN LƯỢNG:
Theo dõi sanh ngã âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sanh thuận lợi).
Mẹ:
Thể trạng khá
Không mắc bệnh mạn tính
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
Cổ tử cung mệm, ngã trước.
Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
Trọng lượng không to
Tim thai bình thường
Ối chưa vỡ
Ngôi đầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Xét nghiệm thường qui:
CTM, Nhóm máu.
HbsAg, HIV,HCV,VDRL
TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
TPTNT
Monitoring.
2/Theo dõi
a)Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
b)Cơn co, tim thai, cổ tử cung
Theo dõi:
-Giai đoạn tiềm thời:
+Cơn co tử cung 1 giờ/ lần
+Tim thai 30phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần
-Giai đoạn hoạt động:
+Cơn co tử cung 15-30phút/lần
+Tim thai 15phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung: tùy thuộc cơn co
c)Tình trạng ối
d)Ngôi thai
e)Kiểu thế
f)Độ lọt.[/B]
BỆNH ÁN HẬU SẢN
[B]I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ MAI , 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: ......Daklak
Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/06/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa.
4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp dụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 09/09/2009, dự sanh ngày 16/06/2010
Lấy chồng năm 24 tuổi
Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
Theo lời khai , Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ. Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK tỉnh Daklak nhập viện.
Sản phụ vào khoa với dấu hiệu sinh tồn ổn định,BCTC: 28 cm ; VB:88cm ;tim thai:140l/p ;cơn gò thưa, cổ tử cung mở 1cm ;ngôi đầu ối dẹt ;được bác sĩ chẩn đôán thai con dạ đủ tháng chuyển dạ giai đoạn IA .Xử trí : Truyền glucose + oxytocin ,tiêm Cefotaxim ,uống vitamin A.
Sau nhập viện 3 giờ sản phụ sinh được 1 bé trai khóc ngay , cân nặng 2900g, sanh ngã âm đạo ; ối vỡ tự nhiên,lượng nước ối vừa,màu trắng đục ; nhau bong đủ,cách sổ Boudeloque ,khối lượng ~400 gram ,cuống nhau dài~50cm. Apgar 1p = 7, 5p = . Trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn.Bé được tiêm bắp vacxin phòng viêm gan + vitamin K ngay sau khi sanh.
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường . Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/06/2010
1.Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm hồng
Không phù
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không âm thổi
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động đều theo nhịp thở
Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
Dài khỏang 3cm
Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
Tổng trạng trung bình
Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
Tiểu được vào ngày đầu
Bú và khóc tốt
Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
Đầu tròn
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô
Không dị dạng
Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.
-Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sanh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
-Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
-Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy:
Sản phụ:
+Tổng trạng khá
+Niêm hồng
+Sinh hiệu ổn
+Bụng mềm
+Tử cung co hồi tốt
+Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
+Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
+Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨN ĐOÁN: Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn.
VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Thuốc:
-Kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
-Bổ sung lượng sắt thiếu hụt do mất máu sau sinh:Ferlatum 5ml x 1 lọ / ngày
2/Theo dõi:
Sản phụ:
-Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
-Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
-Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
-Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
-Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
-Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé:
-Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
-Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
-Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
3/Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
-Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
-Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.
Bé:
-Tắm: giữ rốn khô
-Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
4/Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
-Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
-Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
-Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
-Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
-Vệ sinh cá nhân: răng miệng
-Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
-Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
-Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
-Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
-Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
-Tư vấn về sinh đẻ:
-Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
IX.TIÊN LƯỢNG:
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường
2.Xa: khá do tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy cơ cao
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...
Bệnh án online