BỆNH ÁN NHI KHOA
I.HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên bệnh nhi: HUỲNH KIM NGÂN………Giới: nữ
-Tuổi: 22 tháng……dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: C25/6 ấp Hiệp Trường, xã Hiệp Tân, Hòa Thành, Tây Ninh
-Họ và tên mẹ: Huỳnh Thị Kim Lệ…….Tuổi: 31
-Nghề nghiệp: nội trợ
-Khi cần báo tin cho: mẹ Huỳnh Thị Kim Lệ
Địa chỉ: C25/6 ấp Hiệp Trường, xã Hiệp Tân, Hòa Thành, Tây Ninh
-Ngày giờ vào viện: Lúc 3h ngày 23/04/2010
-Lý do vào viện: Ho,sốt ngày thứ 4 của bệnh
II.BỆNH SỬ:
Trước ngày vào viện 4 ngày bệnh nhi xuất hiện ho, ban đầu là ho khan, ho rải rác trong ngày, ho nhiều về đêm và gần sáng, kèm theo ho có sổ mũi, nước mũi trong, số lượng ít. Gia đình có cho bệnh nhi dùng sirô ho nhưng không đỡ. Sau đó bệnh nhi ho tăng dần lên, ho lọc sọc có đờm, đờm màu vàng, dính, số lượng nhiều, ho liên tục cả ngày đêm và gần sáng ho nhiều hơn. Tới trưa ngày 22/04/2010 thì xuất hiện sốt, sốt nóng, nhiệt độ 390C, người mệt mỏi, khát nước, ăn kém, ăn xong lại nôn, nôn ra thức ăn, số lượng ít, tiểu tiện ít nước tiểu hơi vàng, đại tiện bình thường gia đình cho bệnh nhi dùng thuốc hạ sốt Efferralgan nhưng không đỡ.Sáng ngày 23/04/2010 thì đưa bệnh nhi nhập viện Hòa Thành
Tình trạng lúc vào viện: Tỉnh táo, sốt cao 390C, người mệt mỏi, môi khô, tiểu ít, ho có đờm vàng dính, thở nhanh.
Bệnh nhi đã được điều trị theo hướng: Hạ sốt, bù dịch điện giải, kháng sinh
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị toàn trạng bệnh nhi ổn định:
-Tỉnh táo, chơi tốt
- Hết sốt, không khó thở
- Còn ho, ho có đờm
- Ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường
III.TIỀN SỬ:
-Tiền sử sản khoa.
+Là con thứ 2 trong gia đình.PARA:2002
+Đẻ mổ, đủ tháng, nặng 3,6 kg, khóc ngay.
+Phát triển bình thường, nuôi bằng sữa mẹ, cai sữa tháng thứ 10.
+Tiêm phòng đầy đủ
- Tiền sử bệnh tật
+Hay ho khi thay đổi thời tiết
- Tiền sử gia đình
+Mẹ bị viêm mũi dị ứng
IV.THĂM KHÁM
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhi tỉnh táo, chơi tốt
- Môi khô, da, niêm mạc bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sưng đau
- M: 120 lần/phút, t0: 37,50C, NT: 30lần/phút,
- Thể trạng trung bình Cân nặng 12kg, cao 60cm
2.Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (- )
- Nghe phổi: Thấy có rale rít, rale ngáy, rale ẩm rải rác hai bên phổi, rì rào phế nang êm
3. Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái
- Khoang liên sườn ko giãn, lồng ngực cân đối
- T1, T2 đều rõ tần số 120lần/phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
4.Khám tiêu hoá
- Bụng mềm, không trướng
- Ấn các điểm đau (-)
- Gan lách sờ không chạm
-Đại tiện bình thường, phân vàng, ngày 1 lần
5.Khám Tiết niệu
- Hai hố thận không sưng, không to
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
6.Khám Thần kinh
- Tỉnh táo, chơi tốt
Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ, 22 tháng tuổi, vào viện ngày 23/04/2010 với lý do ho, sốt vào ngày thứ 4 của bệnh.Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Viêm đường hô hấp trên: Có ho, ban đầu ho khan, sau đó xuất hiện ho có đờm vàng, dính kèm theo chảy nước mũi trong.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 390C, môi khô,lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít nước tiểu vàng.
- Nghe phổi thấy có rale rít, rale ẩm rải rác hai bên phổi
Tiền sử: Hay bị ho khi thay đổi thời tiết
-Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi Viêm phế quản cấp
VI.CẬN LÂM SÀNG:
-Yêu cầu xét nghiệm
+Tổng phân tích máu, KST sốt rét
+ XQ tim phổi thẳng
-Kết quả
+Công thức máu
WBC:10.7x10^9/L
HTC:35.8%
PLT:143x10^9/L
+XQ phổi : Thấy hình ảnh rốn phổi đậm
+KST sốt rét(-)
VII.CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán phân biệt
-Viêm phổi
+Giống nhau: Đều có sốt cao, ho có đờm, có rale rít rale ẩm
CLS :Bạch cầu tăng
+ Khác nhau: Chủ yếu dựa vào XQ :Viêm phổi trên hình ảnh XQ thấy có nốt mờ rải rác chủ yếu tập trung tại rốn phổi,thường có khó thở, khó thở nhiều ở cả 2 thì, rale chủ yếu là rale ẩm
-Hen phế quản
+Giống: Ho, ho có đờm, có rale rít
+Khác: Hen phế thường xuất hiện trên bệnh nhi đã có cơn hen hoặc tiền sử dị ứng, khó thở thành cơn thì thở ra, nghe nhiều rale rít, rale ngáy
2.Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản cấp
VIII.ĐIỀU TRỊ
- Chế độ dinh dưỡng: ăn lỏng, dễ tiêu đủ chất dinh dưỡng
- Chế độ thuốc + Thuốc điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho, long đờm.
+ Thuốc kháng sinh
+ Nâng cao thể trạng: Vitamin C
- Chế độ chăm sóc, theo dõi: Hộ lý cấp 2
-Điều trị thuốc cụ thể:
+Claminat 250mg
1/2 gói x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Chlopheniramin 4mg
½ viên x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Effenalgan 0,5 g
½ viên x 3 lần
Uống lúc sốt nhiệt độ trên 38,50C, cách 4-6 giờ uống tiếp nếu vẫn còn sốt
+Salbutamol 2mg
½ viên x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Esomez 2mg
½ gói x 3 lần
Uống cách 6 giờ
IX.TIÊN LƯỢNG:
Tốt vì bệnh nhi đáp ứng thuốc điều trị tốt
X. PHÒNG BỆNH
- Cho trẻ mặc đủ ấm
- Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ, tránh nhiễm khuẩn
- Nâng cao sức đề kháng
Bệnh án online
