BEÄNH AÙN KHOA NHIEÃM
I.HAØNH CHAÙNH:
-Hoï vaø teân: TRÒNH QUANG TRUNG…………Sinh naêm:1985…….Giôùi tính: nam
-Ngheà nghieäp: caùn boä………..Daân toäc: Kinh
-Ñòa chæ: thò traán Taân Bieân, tænh Taây Ninh.
-Vaøo vieän luùc: 8h45 ngaøy 29/09/2010.
II.Lyù do nhaäp vieän: soát, chaûy maùu muõi vaø oùi ra maùu vaøo ngaøy thöù 6 cuûa beänh.
III.BEÄNH SÖÛ:
Beänh khôûi phaùt tröôùc nhaäp vieän 1 ngaøy, beänh nhaân soát cao ñoät ngoät 390C keøm theo maët ñoû, ñau ñaàu, ôùn laïnh, vaõ moà hoâi. Soát keùo daøi khoaûng 2-3 tieáng vaøo buoåi saùng vaø chieàu toái. Beänh nhaân thaáy meät, nhöùc moûi toaøn thaân, ñau buïng, buoàn noân vaø noân, aên uoáng keùm. Beänh nhaân coù mua thuoác uoáng nhöng khoâng giaûm neân vaøo beänh xaù Coâng An luùc 16h ngaøy 25/09/2010. Trong thôøi gian ñieàu trò taïi beänh xaù, beänh nhaân soát cao lieân tuïc töø 390C ñeán 400C, aên uoáng keùm, choùng maët, meät moûi toaøn thaân.
Keát quaû xeùt nghieäm tuyeán tröôùc:
+Ngaøy 26/09/2010: WBC: 4.7x103; RBC: 4.85x106; Plt: 166x103; Hct: 41.8%
+ Ngaøy 27/09/2010: WBC: 3.2x103; RBC: 4.95x106; Plt: 131x103; Hct: 42,6%
+Ngaøy 28/09/2010: WBC: 2.4x103; RBC: 4.97x106; Plt: 101x103; Hct: 42.4%
+Ngaøy 29/09/2010:WBC: 3.3x103; RBC: 5.30x106; Plt: 42x103; Hct: 45.2%
Ñieàu trò tuyeán tröôùc:
-Ngaøy 25/09/2010
+Efferalgan 0,5g : 01 vieân x 2 laàn/ ngaøy
+Tanganil 0,5g : 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
+MgB6 0,5g : 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
-Ngaøy 26/09/2010
+Lactac Ringer 500ml : 01 chai (TMC) XXX gioït/phuùt
+Efferalgan 0,5g : 01 vieân x 4 laàn/ngaøy
+Tanganil 0,5g : 01 vieân x 3 laàn/ngaøy
+Omeprazol 0,02g : 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
+MgB6 0,5g ; 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
+Hydrid 02 vieân
-Ngaøy 27/09/2010
+Lactac Ringer 500ml : 01 chai (TMC) XXX gioït/phuùt
+Efferalgan 0,5g : 01 vieân x 4 laàn/ngaøy
+Tanganil 0,5g : 01 vieân x 3 laàn/ngaøy
+Omeprazol 0,02g : 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
+MgB6 0,5g : 01 vieân x 2 laàn/ngaøy
+Hydrid 02 vieân
-Ngaøy 28/09/2010
+ Lactac Ringer 500ml : 01 chai (TMC) XXX gioït/phuùt
-Ngaøy 29/09/2010
+Efferalgan 0,5g : 01 vieân
+Phosphalugel 1 goùi
+Doliv 02 vieân
Luùc 3h ngaøy 29/09/2010 beänh nhaân soát 400C keøm theo chaûy maùu muõi, oùi ra maùu khoaûng 10ml neân chuyeån vaøo beänh vieän ña khoa Taây Ninh.
Tình traïng luùc nhaäp vieän:
-DHST: M: 85 laàn/phuùt; t0: 380C; HA: 110/70 mmHg; NT: 20 laàn/phuùt; CN:72kg
-Lacet (+)
-Tình traïng chung: beänh tænh, da nieâm hoàng, tieáp xuùc toát, soát nhe.ï
IV.TIEÀN SÖÛ:
1.Baûn thaân:
-Khoeû maïnh, khoâng coù tieàn söû dò öùng, maãn ngöùa.
-Chöa bò soát xuaát huyeát hay soát töông töï nhö vaäy laàn naøo.
-Chöa coù beänh lyù veà daï daøy .
2.Gia ñình:
-Khoeû maïnh, khoâng ai coù beänh lyù veà daï daøy.
-Khoâng ai bò soát xuaát huyeát hoaëc beänh töông tö.ï
3.Dòch teå :
-Beänh nhaân soáng ôû Taân Bieân vaø coâng taùc taïi Taân Chaâu.
-Hieän ñang coù dòch soát xuaát huyeát .
V.KHAÙM BEÄNH: 10h ngaøy 29/09/2010
1.Toaøn thaân:
- Toång traïng trung bình, khoâng soát, tænh, tieáp xuùc toát, ngöôøi meät moûi.
-DHST: M: 72 laàn/phuùt; t0 : 370C; HA: 130/70 mmHg, NT: 20 laàn/phuùt,CN:70kg
-Da nieâm hoàng, khoâng phuø, noát xuaát huyeát töï nhieân döôùi da nhieàu ôû 2 tay, ngöùa da vuøng xuaát huyeát.
2.Caùc cô quan:
a.Tuaàn hoaøn:
-Moûm tim naèm ôû khoang lieân söôøn 5 ñöôøng trung ñoøn traùi .
-Nhòp tim ñeàu roõ,khoâng coù aâm thoåi beänh lyù.
-Khoâng coù tuaàn hoaøn baøng heä .
-Huyeát aùp bình thöôøng: 130/70 mmHg.
b.Heä tieâu hoaù:
-Beänh nhaân aên uoáng keùm(chæ aên chaùo), buoàn noân vaø noân ít(khoâng coù maùu), chöa ñi caàu, bò taùo boùn.
-Buïng thon ñeàu 2 beân, khoâng chöôùng, di ñoäng ttheo nhòp thôû, khoâng u, khoâng seïo moå cuõ.
-Buïng meàm, goõ trong, ñau vuøng thöôïng vò.
-Gan laùch sôø khoâng chaïm.
c.Heä thaàn kinh:
-Tænh taùo, khoâng coù daáu thaàn kinh khu truù.
-Khoâng co giaät.
-Daáu hieäu Kernig(-)
-Daáu hieäu Brudzinski(-)
d.Ñaàu ,maët coå:
-Veû maët meät moûi, khoâng coù veû maët nhieãm truøng, nhieãm ñoäc.
-Ñau ñaàu, nhöùc 2 beân thaùi döông.
-Maét khoâng loài, keát maïc maét khoâng vaøng, khoâng xuaát huyeát, khoâng phuø.
-Tuyeán giaùp khoâng to, haïch goùc haøm söng.
-Chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi.
-Coå meàm, khoâng cöùng.
e.Hoâ haáp:
-Loàng ngöïc caân ñoái, khoâng bieán daïng, khoâng u seïo, khoang lieân söôøn khoâng. giaõn, khoâng co keùo cô hoâ haáp phuï.
-Thôû ñeàu, khoâng ho, khoâng khoù thôû.
-Khoâng ñieåm ñau ngöïc.
-Phoåi rung thanh rì raøo, pheá nang eâm dòu,khoâng ral beänh lyù, goõ trong 2 pheá tröôøng.
f.Tieát nieäu:
-Tieåu töï chuû, tieåu ít, maøu vaøng saãm, khoâng ñau buoát, tieåu khoaûng 700ml/ngaøy.
-Khoâng caàu baøng quang, khoâng ñieåm ñau nieäu quaûn.
-Chaïm thaän (-)
g.Cô xöông khôùp:
-Khoâng yeáu lieät 2 chi.
-Ñau moûi cô khôùp, ngaïi vaän ñoäng.
Caùc cô quan khaùc chöa phaùt hieän beänh lyù baát thöôøng.
VI.TOÙM TAÉT BEÄNH AÙN:
Beänh nhaân nam 25 tuoåi, vaøo vieän vôùi lyù do soát, chaûy maùu muõi vaø oùi ra maùu,beänh ngaøy thöù 6.Qua thaêm khaùm ghi nhaän ñöôïc trieäu chöùng, hoäi chöùng sau:
-Hoäi chöùng nhieãm truøng: soát cao ñoät ngoät 390C, keøm theo veû maët ñoû, ôùn laïnh,vaõ moà hoâi, soát keùo daøi 2-3 tieáng vaøo buoåi saùng vaø chieàu toái , meät moûi,chaùn aên,ñau vuøng thöôïng vò, buoàn noân vaø noân.
-Hoäi chöùng xuaát huyeát: xuaát huyeát töï nhieân daïng chaám ôû 2 tay, chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi vaø oùi ra maùu khoaûng 10ml.
-Caùc tính chaát khaùc: haïch goùc haøm söng, taùo boùn, tieåu ít,maøu vaøng saãm, khoaûng 700ml/ngaøy; beänh nhaân soáng, laøm vieäc ôû vuøng dich teã xuaát huyeát vaø hieän ñang coù dòch soát xuaát huyeát.
VII.CHAÅN ÑOAÙN:
1.Bieän luaän chaån ñoaùn:
Beänh nhaân laáy daáu daây thaét (+) keøm theo xuaát huyeát töï nhieân döôùi da vaø chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi,oùi ra maùu. Ta coù theå chaån ñoaùn sô boä laø beänh nhaân bò soát xuaát huyeát ñoä II.
2.Chaån ñoaùn phaân bieät:
-Soát nhieãn truøng: moâi khoâ, löôõi dô, baïch caàu taêng.
-Soát reùt: soát coù tính chu kyø, xeùt nghieäm kyù sinh truøng soát reùt (+).
-Soát Dengue: khoâng gaây xuaát huyeát, khoâng soác.
VIII.CAÄN LAÂM SAØNG:
1.Ñeà nghò:
-HH22,Ion ñoà,kyù sinh truøng soát reùt .
2.Keát quaû:
+HH22
Param Result Normal
WBC - 3.2 k/µL 4.8-10.8
Neut# 2.0 k/µL 1.4-6.5
Lymp# - 0.9 k/µL 1.2-3.4
Mono# 0.3 k/µL 0.1-0.6
EOS# 0.0 k/µL 0.0-0.7
Bas# 0.0 k/µL 0.0-0.1
Neut% 63.1 % 42.0-75.2
Lymp% 27.3 % 20.0-51.1
Mono% 8.7 % 1.7-9.3
EOS% 0.6 % 0.0-3.0
Bas% 0.3 % 0.0-3.0
RBC 5.62 M/µL 4.20-6.10
Hgb 16.3 g/ dL 12.0-18.0
Hct% 50.4 % 37.0-52.0
MCV 89.7 fL 80.0-99.0
MCH 29.1 pg 27.0-31.0
MCHC - 32.4 g/ dL 33.0-37.0
RDW% 12.3 % 11.5-14.5
Plt - 50 K/µL 130-400
MPV 8.4 fL 7.4-10.4
PCT% 0.04% 0.01-15.00
PDW - 18.3% 9.0-15.0
+Kyù sinh truøng soát reùt(-)
+Ion ñoà: Na+:132mmol/l; K+:3,2mmol/l; Ca+:1,04mmol/l
Keát luaän: Döïa vaøo caän laâm saøng baïch caàu giaûm, tieåu caàu giaûm maïnh, Ion ñoà giaûm nheï do maát nöôùc vaø maát ñieän giaûi keøm theo xuaát huyeát töï nhieân döôùi da, xuaát huyeát
noäi taïng;daáu daây thaét (+) vaø beänh nhaân sinh soáng trong vuøng dòch teå soát xuaát huyeát. Chaån ñoaùn xaùc ñònh : beänh nhaân bò soát xuaát huyeát ñoä II.
IX.ÑIEÀU TRÒ:
1.Höôùng ñieàu trò:
Ñieàu trò trieäu chöùng,buø dòch, theo doõi dieãn tieán.
2.Ñieàu tri cuï theå:
-ORS 5 goùi pha vôùi 1 lít nöôùc ñun soâi ñeå nguoäi uoáng daàn trong ngaøy.
-Runtin C 0,1g
1 vieân x 2 laàn/ngaøy
-Servigesic 0,5g
1 vieân x 2 laàn/ngaøy
X.TIEÂN LÖÔÏNG VAØ DÖÏ PHOØNG:
1.Tieân löôïng:
Beänh tieán trieån toát, ñaùp öùng thuoác ñieàu trò, ñaõ heát soát.
2.Döï phoøng:
-Theo doõi DHST moãi 15-30 phuùt/laàn ñeå phoøng ngöøa soác.
-Haï soát khi thaân nhieät treân 38,50C; giöõ aám traùnh haï thaân nhieät.
-Caûi taïo moâi tröôøng, traùnh muoãi phaùt trieãn baèng caùch doïn deïp phaùt quang buïi raäm, thu doïn caùc vaät chöùa nöôùc, ñaäy kín lu,vaïi…
-Dieät muoãi baèng caùc bieän phaùp phun thuoác, bieän phaùp sinh hoïc nuoâi caù baûy maøu aên laêng quaêng…
-Phoøng muoãi ñoát baèng caùch nguû muøng caû vaøo ban ngaøy, söû duïng caùc bieän phaùp xua muoãi nhö duøng nhang tröø muoãi, thoa thuoác traùnh muoãi ñoát….
Bệnh án online
