BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên bệnh nhi: TRỊNH NGỌC HIẾU ………Giới: nam
-Tuổi: 24…… dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: ấp Hiệp Trường, xã Hiệp Tân, Hòa Thành, Tây Ninh
-Nghề nghiệp: làm mướn
-Ngày giờ vào viện: Lúc 5h ngày 26/12/2010
-Lý do vào viện: Ho,sốt ngày thứ 2 của bệnh
II.BỆNH SỬ:
Trước ngày vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện ho, ban đầu ho khan, ho nhiều về đêm và gần sáng, kèm theo ho có sổ mũi. Gia đình có cho bệnh nhân uống thuốc ho nhưng không đỡ. Sau đó bệnh nhân ho tăng dần lên, ho có đờm, đờm màu vàng, dính, số lượng nhiều, ho liên tục cả ngày đêm và gần sáng ho nhiều hơn. Tới trưa ngày 25/12/2010 thì xuất hiện sốt, sốt nóng, nhiệt độ 390C, người mệt mỏi, khát nước, ăn kém, ăn xong lại nôn, nôn ra thức ăn, số lượng ít, tiểu tiện ít nước tiểu hơi vàng, đại tiện bình thường gia đình cho bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt Efferralgan nhưng không đỡ.Sáng ngày 26/12/2010 thì đưa bệnh nhân nhập viện trung tâm y tế Hòa Thành.
Tình trạng lúc vào viện:
-Bệnh tỉnh táo, người mệt mỏi, môi khô, tiểu ít, ho có đờm vàng dính.
-DSH: M:80 l/p ; t0:390C ; HA:110/70 mmHg ; NT:20 l/p
-Bệnh nhân đã được xử trí theo hướng: Hạ sốt, bù dịch điện giải, kháng sinh
III.TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
-Hay ho khi thay đổi thời tiết
2.Gia đình:
-Chưa phát hiện bệnh lý
IV.THĂM KHÁM
1. Khám toàn thân
- Bệnh tỉnh
- Môi khô, da, niêm mạc bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sưng đau
- M: 78 l/p, t0: 37,50C, NT: 20 l/p
2.Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (- )
- Nghe phổi: Thấy có rale rít, rale ngáy, rale ẩm rải rác hai bên phổi, rì rào phế nang êm
3. Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường trung đòn trái
- Khoang liên sườn không giãn, lồng ngực cân đối
- T1, T2 đều rõ tần số 78 l/p
- Không âm thổi bệnh lý
4.Khám tiêu hoá
- Bụng mềm, không trướng
- Ấn các điểm đau (-)
- Gan lách sờ không chạm
-Đại tiện bình thường
5.Khám Tiết niệu
- Hai hố thận không sưng, không to
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
6.Khám Thần kinh
- Tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú
Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân, 24 tuổi, vào viện với lý do ho, sốt vào ngày thứ 2 của bệnh.Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Viêm đường hô hấp trên: Có ho, ban đầu ho khan, sau đó xuất hiện ho có đờm vàng, dính kèm theo chảy nước mũi.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 390C, môi khô, lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít nước tiểu vàng.
- Nghe phổi thấy có rale rít, rale ẩm rải rác hai bên phổi
Tiền sử: Hay bị ho khi thay đổi thời tiết
Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi Viêm phế quản cấp
VI.CẬN LÂM SÀNG:
-Yêu cầu xét nghiệm
+Tổng phân tích máu, KST sốt rét
+ XQ tim phổi thẳng
-Kết quả
+Công thức máu
WBC: 16,6 x10^9/L
Hct: 45,9 %
Plt: 211x10^9/L
+XQ phổi : Thấy hình ảnh rốn phổi đậm
+KST sốt rét(-)
VII.CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán phân biệt
-Viêm phổi:
+Giống nhau: Đều có sốt cao, ho có đờm, có rale rít rale ẩm
CLS :Bạch cầu tăng
+ Khác nhau: Chủ yếu dựa vào XQ :Viêm phổi trên hình ảnh XQ thấy có nốt mờ rải rác chủ yếu tập trung tại rốn phổi,thường có khó thở, khó thở nhiều ở cả 2 thì, rale chủ yếu là rale ẩm
-Hen phế quản:
+Giống: Ho, ho có đờm, có rale rít
+Khác: Hen phế thường xuất hiện trên bệnh nhân đã có cơn hen hoặc tiền sử dị ứng, khó thở thành cơn ở thì thở ra, nghe nhiều rale rít, rale ngáy
2.Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản cấp
VIII.ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị:
-Thuốc điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho, long đờm.
- Thuốc kháng sinh
- Nâng cao thể trạng
- Chế độ chăm sóc, theo dõi: Hộ lý cấp 2
2.Điều trị thuốc cụ thể:
Điều trị ngày 30/12/2010
+Claminat 625mg
1 gói x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Chlopheniramin 4mg
1 viên x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Tovalgan 0,5 g
1 viên x 3 lần
Uống lúc sốt nhiệt độ trên 38,50C, cách 4-6 giờ uống tiếp nếu vẫn còn sốt
+Salbutamol 2mg
1 viên x 3 lần
Uống cách 6 giờ
+Mitux E 10mg
1 gói x 3 lần
Uống cách 6 giờ
IX.TIÊN LƯỢNG:
Tốt vì bệnh nhi đáp ứng thuốc điều trị tốt
X. PHÒNG BỆNH
- Cho bênh nhân mặc đủ ấm
- Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ, tránh nhiễm khuẩn
- Nâng cao sức đề kháng
Bệnh án online
