BỆNH ÁN SẢN KHOA





I.HÀNH CHÁNH:
-Họ và tên: SA RI GIÁ………Tuổi: 20
-Nghề nghiệp: làm rẫy………..Dân tộc: Chăm
-Địa chỉ: Tân Trung B, Tân Hưng, Tân Châu, Tây Ninh.
-Ngày giờ nhập viện: 9h ngày 18/12/2010
-Lý do vào viện: đau bụng + ra nước âm đạo.
II.BỆNH SỬ:
1.Quá trình mang thai:
_Kinh cuối: 9/2/2010
_Dự sanh: 16/11/2010
_ Trong 3 tháng đầu sản phụ có tình trạng nghén: buồn nôn, nôn, chán ăn.
_Trong 3 tháng giữa sản phụ hết tình trạng nghén, ăn uống được, ngủ được .
_Trong 3 tháng cuối thai phát triển tốt, sản phụ ăn nhiều, ngủ nhiều.
_Trong quá trình mang thai sản phụ tăng cân được 8_10 kg, có đi khám thai được 4 lần, tiêm ngừa uốn ván 2 lần, siêu âm 1 lần lúc thai được 22 tuần.
_Đến 9h ngày 18/12/2010 sản phụ nghe đau bụng và ra nước âm đạo nhiều nên vào viện.
2.Quá trình theo dõi tại phòng sanh:
Tại phòng nhận bệnh:
_Khám : thai lần 1 già tháng(44 tuần 4 ngày),hình dạng trứng, thế dọc ,ối vỡ, HA:110/70mmHg, BCTC: 33cm, VB:97cm, TT: 145l/p, phù(-)
_Đến 14h sản phụ chuyển dạ và được chuyển vào phòng mổ, mổ ngang đoạn dưới tử cung.
_Sau phẩu thuật được bé trai cân nặng 2900 gram, cao 60 cm, vòng đầu: 30cm, chỉ số Apgar: 1 phút : 8 diểm; 5 phút: 9 điểm.
3.Tình trạng sau phẩu thuật:
_Tổng trạng trung bình, da niêm hồng .
_DSH: M: 85 l/p, t0:37,50C, HA:120/80 mmHg, NT:20 l/p
_Tình trạng vết mổ: không đau, không băng huyết.
_Sản dich đỏ sẫm , không hôi .
4.Tiền sử:
a)Gia đình:
_Không ai mắc bệnh truyên nhiễm hay sinh đôi sinh ba.
_Sức khoẻ chồng tốt.


b)Bản thân:
Nội khoa:
_Sản phụ không mắc bệnh về máu, nội tiết, tim mạch.
Ngoại khoa:
_Sản phụ không chấn thương ảnh hưởng đến khung chậu.
_Không có vết mổ cũ.
Phụ khoa:
_Bắt đầu có kinh năm 17 tuổi, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ sẫm
_Mắc bệnh viêm âm hộ, điều trị khỏi.
_Lấy chồng năm 19 tuổi.
_Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
_Tiên sử sản khoa: Para: 0000
III: THĂM KHÁM: ngày 22/12/2010
1.Khám mẹ:
_Tổng trạng trung bình.
_Da niêm hồng.
_Tóc đen, quăn.
_Răng không hư.
_DSH: M: 82 l/p, t0: 370C; HA:110/70 mmHg; NT: 20 l/p.
_Tim đều, không âm thổi bệnh lý.
_Phổi trong, không ral bệnh lý.
_Ngực : 2 vú phát triển đều, núm vú lồi, quầng vú có hạt Montgomery nổi rõ, có sữa non.
_Tử cung co hồi tốt.
_Vết mổ khoảng 7cm ở hạ vị, khô tốt, đã cắt chỉ, còn đau vết mổ.
_Sản dịch đỏ sẫm, không hôi, không băng huyết.
_Sản phụ ăn ngủ, tiêu tiểu bình thường.
2.Khám con:
_Tổng trạng trung bình.
_Cân nặng 2900 gram, NT: 40 l/p.
_Không vàng da sinh lý.
_Bú tốt, ngày bú khoảng 8-10 lần.
_Ngủ tốt.
_Rốn khô tốt.
_Tiểu được, tiêu phân vàng lỏng.
IV.CẬN LÂM SÀNG:
_ECG: bình thường.
_Xét nghiệm nước tiểu:
Glucose(-)_Protein niệu (-)
_Xét nghiêm máu:
+TS: 3’; TC: 8’
+HH22:WBC: +19.2 K/µL Hct%: 41.3%
Neut#: +16.6 K/µL MCH: -24.0 pg
Mono#: +0.9 K/µL MCHC: -26.4 g/dL
Neut%: +86.7% RDW%: +14.8%
Mono%: 4.7% Plt: 286 K/µL
RBC: 4.55 M/µL PDW: +15.4%
Hgb: - 10.9 g/dL
+HIV(-)
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
_Chị SA RI GIÁ 20 tuổi sanh lần 1, sanh mổ vì ối vỡ sớm, thai già tháng và khung chậu hẹp.Sau phẩu thuật được bé trai nặng 2900 gram, sức khoẻ hồi phục tốt, tử cung co hồi tốt, vết mổ khô tốt nhưng còn đau. Sản dịch đỏ sẫm, không hôi, không băng huyết.
_Bé: da hồng hào, bú tốt, rốn khô tốt, tiêu tiêu bình được.
VI.CHẨN ĐOÁN:
Con lần thứ 1, sanh mổ, hậu phẩu ngày 4
VII.TIÊN LƯỢNG:
_Me: tốt vì sanh mổ, không băng huyết, không nhiễm trùng, vết mổ khô tốt.
_Con: tốt vì bé hồng hào, rốn khô tốt, bú tốt, ngủ được, tiêu tiểu được.
VIII.XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ:
1.Xử trí:
_Mẹ: theo dõi tổng trạng, vết mổ, sản dịch; lấy DSH ngày 2 lần (sáng và chiều)
_Con: theo dõi tổng trạng,hô hấp, màu da, rốn, bú, giấc ngủ, tiêu tiểu.
2.Điều trị:
Me:
+(4) Cifotin 1g
2 lọ TMC (8h)
+(4) Gentamycin 0,08g
2 ống TB
+Feramin
1 viên x 2 lần (u)
Bé:
+Bú sữa mẹ.
+Chăm sóc rốn.
+Tắm bé.
IX.PHÒNG BỆNH:
Mẹ:
_Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng: thịt, trứng, sữa, cá…ăn chín, uống sôi.
_Hướng dẫn sản phụ vận động nhẹ sau mổ, đi lại quanh giường (hay uống nước có ga cho dễ trung tiện) nhằm phòng dính, tắt ruột hay ứ đọng sản dịch. Tập co duỗi 2 chân để tránh biến chứng gây tê sau mổ.
_Thay băng vết mổ hàng ngày và theo dõi vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng không.
_Vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
_Tái khám hậu phẩu sau 6 tuần.
Con:
_Cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó mới cho ăn dặm và bú sữa mẹ cho đến khi bé 24 tháng, không nên cho bé uống nước đường hoặc nước cam thảo trước khi bú sữa mẹ vì bé rất dễ bỏ bú.
_Vệ sinh da, giữ ấm cổ ngực cho bé, làm nấc sâu kèn thông mũi cho bé dễ thở.
_Theo dõi nhịp thở, màu da để sớm phát hiên bệnh lý.
_Tiêm ngừa đầy đủ.


Bệnh án online