BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.HÀNH CHÁNH:
-Họ và tên: NGUYỄN VĂN TRUNG_Sinh năm:1968_Giới tính: nam
-Nghề nghiệp: làm rẫy_Dân tộc: kinh.
-Địa chỉ: Thạnh Phú, Thạnh Bình, Tân Biên, Tây Ninh.
-Vào viện: 23h40 ngày 22 tháng 10 năm 2010
II.LÝ DO VÀO VIỆN:
Bìu (T) sưng to. Vào viện ngày thứ nhất của bệnh.
III.BỆNH SỬ:
Theo lời kể của người nhà bệnh nhân.Bệnh nhân đã bị thoát vị bẹn từ lâu, nhưng không to và đau,bệnh nhân tự vuốt cho khối thoát vị lên trên thì vẫn bình thường. Vào ngày 22/10/2010 bệnh nhân đi làm, tối về thì cảm thấy đau đột ngột ở bìu trái, bệnh nhân sờ thì thấy có một khối to mềm ở bìu trái, vuốt đẩy lên trên thì không được. Bệnh ngày càng đau và kèm theo nôn ói, người nhà liền chở bệnh nhân đến trung tâm y tế Tân Châu_chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt nặng.Trung tâm y tế Tân Châu chuyển lên bệnh viện đa khoa Tây Ninh.
Tình trạng lúc nhập viện:
-DHST: M: 9O lần/phút, t0: 370C, HA: 120/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Cân nặng: 61 kg
-Tình trạng chung: bệnh không sốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng
Tình trạng hiện tại: hậu phẫu ngày thứ 3.Ngày 26/10/2010
-DHST: M: 80 lần/phút, t0: 37,20C, HA: 110/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút
-Tổng trạng trung bình, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Vết mổ ở hạ vị, dài khoảng 12cm, khô, không sưng đỏ
-Tiêu tiểu bình thường
-Ngủ được
-Hộ lý cấp III, chăm sóc cấp III.
IV.TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
-Có thói quen hút thuốt lá, ngày 1 gói; có uống rượu nhưng ít.
-Thoát vi bẹn thường năm 2008,bệnh nhân vuốt lên thì mất, nên có đi khám và điều trị
2.Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý gì
V.KHÁM BỆNH:
1.Tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
2.Đầu mặt cổ:
-Đầu tròn không dị dạng, không vết thương.
-Không phù, tỉnh mạch cảnh không nổi ở tư thế 450.
-Mắt bình thường.
-Hạch dưới hàm, sau tai không đau.
-Tuyến giáp trạng không to.
3.Lồng ngực:
-Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
-Ấn các khoảng liên sườn không đau, không dãn rộng.
-Sờ: rung thanh đều hai bên.
- Gõ: trong hai bên phế trường.
-Nghe: rì rào phế nang êm dịu; không rale bệnh lý.
4.Tuần hoàn:
-Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái.
-Sờ: không có rung miu.
-Gõ: diện đục của tim trong giới hạn bình thường.
-Nghe: T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý.
-Nhịp tim: 78 lần/phút.
5.Tiêu hóa:
-Khám bung: bụng chướng có lằn quai ruột nổi.
-Không có vết mổ củ.
-Gõ trong; gan lách sờ không chạm.
6.Thận- tiết niệu- sinh dục:
-Không cầu bàng quang.
-Các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.
-Dấu chạm thận (-)
-Vùng bẹn bìu có 1 khối u kích thước khoảng 10x20cm,sờ nắn vào khối u căng
đau.
7.Thần kinh:
-Bệnh tỉnh, tiêp xúc tốt.
-Dấu não, màng não (-)
-Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não không phát hiện gì lạ.
8.Cơ- xương- khớp:
-Cột sống không gù vẹo, không đau.
-Không teo cơ cứng khớp.
-Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
-Tứ chi phát triển bình thường.
9.Răng- hàm- mặt: bình thường.
10.Mắt: bình thường.
VI.CẬN LÂM SÀNG:
Đề nghị:
Công thức máu: HH22, TS-TC, HIV
Kết quả: TS: 3 phút ; TC: 8 phút, HIV(-)
Param Result Normal
WBC 13.4 k/µL 4.8-10.8
RBC 5.13 M/µL 4.20-6.10
HCT% 42.9% 37.0-52.0
PLT 208 k/µL 130-400
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bênh nhân nam, 46 tuổi thấy bìu (T) sưng to, đau nên vào viện. Qua thăm khám thấy có các triệu chứng sau: vùng bẹn bìu có một khối u kích thướt khoảng 10x20cm và bụng chướng có lằn quai ruột nổi.
VIII.CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán xác định:
-Thoát vị bẹn nghẹt
2.Chẩn đoán phân biệt:
-Tràn dịch màng tinh hoàn.
-Viêm màng tinh hoàn.
-U nang thừng tinh
Biện luận:
Qua thăm khám ta thấy các triệu chứng:và kèm theo tiền sử thoát vị bẹn thường nên ta không thể nhầm lẫn với tràn dịch màng tinh hoàn, viêm màng tinh hoàn hay u nang thừng tinh được. Vì vậy ta chẩn đoán bệnh nhân này bị thoát vị bẹn nghẹt cần phải mổ cấp cứu.
VIII.PHÚC TRÌNH PHẪU THUẬT:
Phẫu thuật lúc 0h ngày 23 thánh 5 năm 2010
-Chẩn đoán trước mổ: thoát vị bẹn nghẹt to.
-Chẩn đoán sau mổ; thoát vị bẹn nghẹt to.
IX.ĐIỀU TRỊ:
1.Phương pháp điều trị:
-Mổ cấp cứu bằng phương pháp phục hồi thoát vị bẹn nghẹt bằng mảnh ghép.
2.Dùng thuốc:
-Lactac Ringer 500ml
1 chai x 2 (TM) XL giọt/phút
-Glucose 5% 500ml
1 chai x 2 (TM) XL giọt/phút
-Bactapezone 1g
1 lọ x 2 (TMC)
-Edopain 30mg
1 ống x 2 (TB)
X.TIÊN LƯỢNG:
Tốt vì bệnh nhân đáp ứng thuốc điều trị tốt và vết mổ khô tốt, không có dấu hiêu nhiễm trùng.
XI.PHÒNG BỆNH:
-Vệ sinh vết mổ sạch sẻ.
-Lao động nhẹ.
Bệnh án online
