BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.HÀNH CHÁNH:
-Họ và tên: PHÙNG NGỌC CAO……Sinh năm:1964….giới tính: nam
-Nghề nghiệp: làm ruộng……Dân tôc: Kinh
-Địa chỉ: ấp Gò Đá, xã Mỏ Công,huyện Tân Biên,tỉnh Tây Ninh
-Vào viện lúc: 10h30 ngày 14 tháng 6 năm 2010
II.LÝ DO VÀO VIỆN: mệt và khó thở
III.BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 10 ngày, bênh nhân ho khạc đàm nhày trong ít thường vào sáng sớm, kèm khó thở cả 2 thì , bệnh nhân ngồi nghỉ 1 lúc thì khó thở giảm dần rồi hết, ăn uống kém không kèm sốt.Bênh nhân có đi khám bác sỹ tư chẩn viêm phổi và điều trị trong 7 ngày.Qua 7 ngày điều trị thì bênh nhân bớt ho và khạc đàm, bớt khó thở, ăn uống bình thường, đêm ngủ tốt.Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân bắt đầu sốt, ho khạc đàm nhày trong nhiều, kèm khó thở, mệt mỏi, ăn uống kém .Cùng ngày nhập viện triệu chứng khó thở tăng dần, khó thở thì thở ra kèm vã mồ hôi, thở khò khè, ho khạc đàm nhày trắng nhiều, sau khạc đàm vẫn không bớt khó thở, sốt.Người nhà bệnh nhân đưa bênh nhân nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
-DHST: M: 9O lần/phút, t0: 38,50C, HA: 120/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Cân nặng: 51 kg
-Tình trạng chung: bệnh sốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng
IV.TIỀN SỬ:
1Bản thân:
- Hút thuốc lá khoảng 2 gói trong 1 ngày( bỏ thuốc 20 năm )
-Viêm phổi
2.Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
V.KHÁM BỆNH:
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Da khô, niêm hồng, niêm mạc mắt hơi vàng, lưỡi sạch
- Tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế nằm đầu cao 450
- Móng hồng, không sọc, không mất bóng
- Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
- Phù nhẹ 2 chân, hạch ngoại vi không sờ chạm
-DHST: M: 100 lần/phút,t0:37,50C,HA:140/90 mmHg, nhịp thở:20 lần/phút,cân nặng: 50kg
2.Các cơ quan:
a.Tuần hoàn:
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4-5 đường trung đòn (T)
-Không rung miu
-T1,T2 đều rỏ, tần số 85 lần/phút
b.Hô hấp:
-Lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên
-Gõ đục vùng đáy phổi (P)
-Nghe: rale rít , rale ẩm ,rale nổ rải rác 2 phế trường, tập trung nhiều ở đáy phổi (P)
c.Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ
-Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
-Bung trong
-Nghe nhu động ruột 5 lần/ phút
d.Thận-Tiết niệu-Sinh dục:
-Chạm thận (-),không điểm đau niệu quản
- Cầu bàng quang (-)
e.Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú
f.Cơ-Xương-Khớp:
-Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau; không biến dạng
VI.CẬN LÂM SÀNG:
1.Đề nghị:
HH22; XQ tim,phổi thẳng; Siêu âm
2Kết quả:
+HH22
Param Result Normal
WBC 6.7 k/µL 4.8-10.8
Neut# 4.5 k/µL 1.4-6.5
Lymp# 1.4 k/µL 1.2-3.4
Mono# 0.6 k/µL 0.1-0.6
EOS# 0.2 k/µL 0.0-0.7
Bas# 0.0 k/µL 0.0-0.1
Neut% 66.8% 42.0-75.2
Lymp% 20.7% 20.0-51.1
Mono% 9.3% 1.7-9.3
EOS% 2.7% 0.0-3.0
Bas% 0.5% 0.0-3.0
RBC 5.84M/µL 4.20-6.10
Hgb 17.6g/ dL 12.0-18.0
Hct% + 55.6% 37.0-52.0
MCV 95.3 fL 80.0-99.0
MCH 30.2 pg 27.0-31.0
MCHC - 31.7 g/ dL 33.0-37.0
RDW% 13.1% 11.5-14.5
Plt 136 K/µL 130-400
MPV - 6.5 fL 7.4-10.4
PCT% 0.09% 0.01-15.00
PDW 13.9% 9.0-15.0
+XQ:
-Bóng tim không to
-Tổn thương mô kẻ rải rác 2 bên phổi
+Siêu âm:
-Hở van 3 lá 2.5/4.v=3.7 m/s,PAPs=70mmHg
-Tăng áp động mạch chủ cao
-Hở van động mạch chủ 1.5/4
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi,bệnh nhân ho, mệt và khó thở nên nhâp viện.Qua thăm khám ta thấy phổi của bệnh nhân có rale rít,rale nổ, rale ẩm 2 bên phế trường và hở van 3 lá, van động mạch chủ;tăng áp đong mạch chủ
VIII.CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán xác định dựa vào:
-Tiền sử bênh nhân hút thuốc lá, viêm phổi
-Thăm khám thấy rale rít,rale nổ,rale ẩm
-Kết quả cận lâm sàng
2.Chẩn đoán phân biệt: không có
Kết luận: bệnh nhân bị hen phế quản,suy vành
IX.ĐIỀU TRỊ:
1.Hướng điều trị:Kháng sinh, giãn phế quản,trợ tim
2.Dùng thuốc:
+Cefurobiotit 0,5g
1 viên x 2 lần (uống cách 6h)
+Bromhexin 4mg
1 ống x 2 lần (TB)
+Hydrocortison 100mg
1 lọ x 2 (TMC)
+Nitromint 2,6 mg
1 viên x 2 lần(uống cách 6h)
+Actadol o,5g
1 viên x 2 lần(uống cách 6h)
+Digoxin 0,25 mg
1 viên (uống)
+Salbutamol 2mg
1 viên x 3 lần(uống cách 6h)
X.TIÊN LƯỢNG:
Tốt vì bênh nhân vì bênh nhân đáp ứng thuốc điều trị tốt
XI.PHÒNG BỆNH:
-Lao động nhẹ
-Không hút thuốc lại
-Luôn giữ ấm,tránh nhiễm lạnh
-Ăn uống dinh dưỡng
Bệnh án online
