I.Hành chính
Họ tên....... năm sinh
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Ngày giờ vào viện
Thời gian làm bệnh án
Lý do vào viện:
VD: Thai lần 2,40 tuần,chuyển dạ.
II.Tiền sử
1.Cá nhân
a.Phụ khoa
Kinh nguyệt
Bệnh phụ khoa
b.Sản khoa
PARA (giải thích nếu bất thường)
Có biến cố gì trong quá trình thai sản trước hay không?
c.Nội,ngoại khoa....
2.Gia đình
Khai thác tiền sử gia đình đối với những vấn đề bệnh nhân đang mắc phải
-Đa thai
-K vú
-U xơ tử cung
-Cúm
................
3.Xã hội
-Dịch tễ sốt rét,giun móc?...
III.Bệnh sử
Kì kinh cuối?
Quá trình thai nghén lần này như thế nào?
Vào viện thai bao nhiêu tuần?Diến biến như thế nào?
Sinh lúc mấy giờ?Ngày?
Sau sinh tình trạng ra sao?
Xử trí?
IV.Triệu chứng lâm sàng
Nếu bệnh án hậu sản phải khám cả mẹ lẫn con.
1.Tổng quát
-Toàn thân?
-Da,niêm mạc?
-Mạch,nhiệt,huyết áp?
2.Cơ năng
Hiện tại bệnh nhân tự cảm thấy trong người thế nào?
3.Thực thể
-Khám hệ thống các cơ quan:Đầu mặt cổ,tuần hoàn,hô hấp,tiêu hóa,vận động....
-Khám chuyên khoa
VD:Hậu sản cần khám: Tình trạng tử cung?Vết mổ?Âm hộ,âm đạo?Quan sát sản dịch?Có thể đặt mỏ vịt quan sát cổ tử cung.
V.Cận lâm sàng
1.Kết quả xét nghiệm đã có
Cần nêu ngắn gọn kết quả xét nghiệm đã có,ngày giờ làm xét nghiệm.
2.Các xét nghiệm đề nghị
Vd: Sau đẻ mất máu nhiều đề nghị làm công thức máu.
VI.Chẩn đoán
-Nếu bệnh nhân chưa có kết quả xử trí
+Chẩn đoán sơ bộ
+Chẩn đoán phân biệt
Biện luận:Qua khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng,kết quả cận lâm sàng ...rút ra kết luận sau:
Toàn trạng?
Cơ năng?
Thực thể?
Từ đó đi đến:
+Chẩn đoán xác định
-Nếu bệnh nhân đã được xử trí rồi thì chỉ có một chẩn đoán xác định.
VII.Điều trị
Hậu sản:Cả mẹ lẫn con
1.Nội khoa
-Chăm sóc,điều dưỡng.
-Thuốc:tên,biệt dược,hàm lượng,liều lượng,dùng bao nhiêu ngày?
2.Sản khoa
Sản dịch có mùi hôi: xét nghiệm sản dịch.
Viêm âm đạo:đặt thuốc
3.Ngoại khoa
VD:Nếu sau đẻ có vỡ tử cung thì mổ .
VIII.Tiên lượng
1.Gần
Hậu sản thì:
Mẹ?
Con?
2.Xa
IX.Dự phòng
-Tiền sản giật:ăn uống?Theo dõi?
-Tư vấn các vấn đề hiện có.
-Kế hoạch hóa gia đình.
Bệnh án online
